FICHE SANITAIRE INDIVIDUELLE ET GLOBALE ( Association Mannequinat Force One )

FICHE SANITAIRE INDIVIDUELLE ET GLOBALE

IDENTITÉ DU SUJET :..................................................................................................................

AGE : ................................Date De Naissance ...............................................................................................

Taille en centimètres : ….................................................................................................................................

Poids :................Sexe : Masculin () Féminin() Statut Social............................................................................

Adresse Postale …..........................................................................................................................................

…......................................................................................................................................................................

Localité ...........................................................................................................................................................

Pays .................................................................................................................................................................

Victime ou défaillant amené conscient () inconscient ()

Victime ou défaillant consulté sur place (lieu de l'accident )conscient () inconscient ()

Victime ou défaillant s'étant présenté seul(e)

Victime ou défaillant amené sur brancard conscient () inconscient ()

Autre : ….........................................................................................................................................................

…..............................................................................................................................................................

Porte des lunettes de vue 

Porte des lunettes pour lire

La prétendue victime pressente des blessures et ou écorchures sur les parties suivantes :

Bras gauche() Bras Droit() Coude Droit() Coude Gauche() Main Droite() Main Gauche()

Avant Bras Droit() Avant Bras Gauche() Épaule Gauche() Épaule Droit() Front () Dos()

Dos partie droite() dos partie Gauche () Nez() Bouche() Lèvres() Oreilles Droite()

Oreille Gauche() Pied Droit() Pied Gauche() Cuir Chevelu() Tête() Cuisse Droite()

Cuisse Gauche() Fesse Droite Fesse Gauche() Paume Droite() Paume Gauche()

Orteils de Pieds Gauche ….............................................................................................................................

Orteils De Pieds Droits....................................................................................................................................

Doigts de Main Droite …................................................................................................................................

Doigts de Main Gauche …..............................................................................................................................

Le Sujet saigne sur les parties suivantes cochées :

Bras gauche() Bras Droit() Coude Droit() Coude Gauche() Main Droite() Main Gauche()

Avant Bras Droit() Avant Bras Gauche() Épaule Gauche() Épaule Droit() Front () Dos()

Dos partie droite() dos partie Gauche () Nez() Bouche() Lèvres() Oreilles Droite()

Oreille Gauche() Pied Droit() Pied Gauche() Cuir Chevelu() Tête() Cuisse Droite()

Cuisse Gauche() Fesse Droite Fesse Gauche() Paume Droite() Paume Gauche()

Le sujet se plaint sur les parties suivantes cochées :

Bras gauche() Bras Droit() Coude Droit() Coude Gauche() Main Droite() Main Gauche()

Avant Bras Droit() Avant Bras Gauche() Épaule Gauche() Épaule Droit() Front () Dos()

Dos partie droite() dos partie Gauche () Nez() Bouche() Lèvres() Oreilles Droite()

Oreille Gauche() Pied Droit() Pied Gauche() Cuir Chevelu() Tête() Cuisse Droite()

Cuisse Gauche() Fesse Droite Fesse Gauche() Paume Droite() Paume Gauche()

Détaillé complémentaire de l'examen :

…......................................................................................................................................................

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